ENTREVISTANDO A CRIANÇA

1) Você sabe o motivo de sua vinda à clínica?

2) Por que os pais lhe trouxera para conversar com um psicólogo?

O psicólogo clínico deverá estabelecer um bom rapport com a criança observando no período de entrevistas, as recomendações, abaixo:

1) Afirmações descritivas do comportamento atual ou forma de sua apresentação  pessoal presente. Exemplo: "A casa que você desenhou parece o castelo ratim bum".

2) Afirmações "egóicas" do que foi dito pela criança, afirmações estas que também ajudam a organizar as descrições e os pensamentos infantis. Exemplo: Após a criança ter pedido ao terapeuta que lhe passasse o lápis preto, este diz: "Você está precisando de um lápis escuro para pintar seu desenho"?

3) Descrições elogiosas do que a criança faz ou diz, como por exemplo: "Que legal  você está me contando isto que lhe aconteceu"!; tais verbalizações fornecem pistas à criança sobre a direção aprovada pelo terapeuta.

4) Questões abertas favorecem  comunicação, além de possibilitar à criança chegar às suas próprias conclusões e não ser direcionada pelo terapeuta (ao invés de: "De qual brinquedo você gosta mais? (pergunta certa). Você gosta de brincar de quebra-cabeças? (pergunta errada). Ou ainda: "Você se lembra de alguma coisa sobre isto?" , dizer: "O que você consegue lembrar acerca disso?

5) Afirmações não críticas são sempre preferíveis às críticas, mesmos aquelas que podem direta ou indiretamente sugerir que a criança está fazendo algo errado, como: "Eu sei que você poderia se sair melhor na escola".

O que o terapeuta deve fazer diante de comportamentos negativos da criança:

Bater a cabeça na parde: Ao invés de dizer para a criança parar de bater a cabeça na parede, sugerir que venha brincar perto dele (a).

Atirar coisa no terapeuta: Ao invés de dizer que não gosta que joguem os blocos no chão, dizer firmemente que os blocos devem ser colocados na caixa ou ainda, dizer para a criança desenhar no papel para depois poder levar para a casa. 

Subir na mesa: Quando a criança descer comentar que é mais seguro quando ela fica com o pés no chão.

Estabelecer o vínculo com a criança em psicoterapia deve ser o objetivo principal do psicólogo no atendimento infantil (Maria Célia). 

MODELOS DE ETAPAS DE MUDANÇA

1ª Etapa: NEGAÇÃO

A pessoa nega o acontecimento e a situação difícil pela qual está passando. Essa negação busca amortecer o impacto, não pensar somente o que lhe aconteceu, ou seja, tenta seguir a vida como se nada tivesse acontecido.

 2ª Etapa: RAIVA/FÚRIA

Ao reconhecer-se diante da situação desafiadora que, agora é inegável, o sujeito expressa a sua  raiva e fúria por reconhecer-se incapaz de mudar aquilo.

3ª Etapa: BARGANHA

O sujeito começa a barganhar com Deus. Eu faço isso e, em troca, o Senhor me tira dessa situação.

4ª Etapa: DEPRESSÃO

A angústia e ansiedade diante da irrevogável necessidade de mudança que se apresenta pode levar o indivíduo ao desenvolvimento de quadros depressivos.

5ª Etapa: ACEITAÇÃO

O sujeito atende a aceitação e aceita a mudança, elabora esse processo e incorpora ao seu desenvolvimento.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE

A ansiedade é definida como uma sensação vaga e difusa, desagradável, de apreensão expectante que se acompanha de diversas manifestações físicas e, até certo ponto, é um estado afetivo normal e útil (2). Os transtornos de ansiedade surgem quando esta excede o limite da normalidade, de modo que tal sensação se torna tão intensa e desagradável que impede o funcionamento adequado do indivíduo.  A terceira edição do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais - DSM-III (3) separou a categoria das então chamadas “neuroses de ansiedade” em múltiplas síndromes. Estas foram mais bem caracterizadas pelo DSM-IV (4), quando foram definidas mais claramente como categorias nosológicas distintas.

Estas síndromes seriam, então, subtipos de transtornos de ansiedade, que apresentam características psicopatológicas particulares, porém tendo este estado afetivo como sintoma central. Estes são: Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), Transtorno de Pânico (TP), Transtorno de Ansiedade Social (TAS) ou fobia social, fobias específicas, Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) e Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC). 

Os transtornos de ansiedade englobam diversas síndromes clínicas em psiquiatria. O elemento principal obrigatório é o padrão mal adaptativo devido à ocorrência de uma reação ansiosa desproporcional ao perigo real. Tal reação varia em intensidade, frequência, persistência, situações “gatilho” e consequências entre os diferentes transtornos de ansiedade. 

Outras modalidades terapêuticas, além da farmacoterapia, também são fundamentais no tratamento dos transtornos ansiosos, destacando-se a terapia cognitiva-comportamental (TCC), com excelentes resultados demonstrados por diversos estudos clínicos. A terapia de base analítica também pode ser indicada, porém, devido às características intrínsecas do método, não é possível obter evidências por ensaios clínicos de sua eficácia.

Assim, o diagnóstico e tratamento adequado dos diferentes transtornos de ansiedade poderão trazer melhora da qualidade de vida, redução do sofrimento e do prejuízo no funcionamento social dos pacientes portadores destas frequentes condições psiquiátricas.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

TRATAMENTO PSICOTERÁPICO

Outras modalidades terapêuticas, além da farmacoterapia, também são fundamentais no tratamento dos transtornos ansiosos, destacando-se a terapia cognitiva-comportamental (TCC), com excelentes resultados demonstrados por diversos estudos clínicos. A terapia de base analítica também pode ser indicada, porém, devido às características intrínsecas do método, não é possível obter evidências por ensaios clínicos de sua eficácia.
Referências: (Mochcovitch; Crippa & Nardi, 2010).

DIRETRIZES DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE PARA A PREVENÇÃO DE SUICÍDIO

• Identificar e reduzir a disponibilidade e o acesso aos meios para se cometer suicídio (ex. armas de fogo, substâncias tóxicas);

• Melhorar os serviços de atenção à saúde, reforçar o apoio social e promover a reabilitação de pessoas com comportamento suicida;

• Melhorar os procedimentos diagnósticos e subseqüente tratamento dos transtornos mentais;

• Aumentar a atenção dirigida a profissionais de saúde em relação a suas atitudes e tabus em relação à prevenção do suicídio e às doenças mentais;

• Aumentar o conhecimento, por meio da educação pública, sobre doença mental e o seu reconhecimento precoce;

• Auxiliar a mídia a noticiar apropriadamente suicídios e tentativas de suicídio;

• Incentivar a pesquisa na área da prevenção do suicídio, encorajar a coleta de dados das causas de suicídio e evitar a duplicação dos registros estatísticos;

• Prover treinamento para indivíduos e profissionais que se encontram na linha de frente (gatekeepers) e que entram primeiro em contato com indivíduos sob risco de suicídio (Botega et al. 2006).

Referências

Barbosa, F. O; Macedo, P. C. M & Silveira, R. M. C. (2011). Depressão e suicídio. Revista SBPH: Rio de Janeiro.

POPULAÇÕES ESPECIAIS E SUICÍDIO

CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Os conselheiros podem ter um papel vital na prevenção do suicídio da criança e do adolescente. Quando uma criança ou um adolescente se torna suicida, está a comunicar dificuldades em resolver problemas, lidar com o stress e em expressar emoções e sentimentos. Em alguns casos, a pressão negativa por parte dos colegas pode estar por detrás do comportamento auto-destrutivo. Os comportamentos suicidas entre crianças e adolescentes muitas vezes envolvem motivações complexas, incluindo humor depressivo, problemas emocionais, comportamentais e sociais, e abuso de substâncias. Outros factores de suicídio entre os jovens incluem a perda de relações românticas, a incapacidade de lidar com desafios acadêmicos e outras situações estressantes da vida, e questões associadas com poucas competências para resolver problemas, baixa autoestima, e conflitos em torno da identidade sexual. As crianças suicidas frequentemente experimentam uma vida em família disfuncional e conflituosa onde mudanças, tais como o divórcio, podem resultar em sentimentos de desamparo e de perda de controle. 

Entre os adolescentes, uma história familiar com doenças psiquiátricas, a par de níveis elevados de disfunção familiar, rejeição pela família, e negligência e abuso na infância aumentam o potencial para o suicídio. 

Os suicídios consumados de jovens estão associados a taxas mais elevadas de perturbações psiquiátricas na família, menor apoio familiar, ideação ou comportamento suicida anterior, problemas disciplinares ou legais, e armas de fogo prontas a disparar em casa. A ideação suicida e a tentativa de suicídio aparecem mais frequentemente entre crianças e adolescentes que foram vitimas de abuso por parte de colegas e/ou por parte de adultos. Um fator de risco adicional para o suicídio de adolescentes é o suicídio de figuras proeminentes ou de indivíduos que o adolescente conheça pessoalmente.

Particularmente entre os jovens, existe também o fenômeno dos suicídios em grupos. Uma tentativa de suicídio ou um suicídio consumado, se forem publicitados, podem levar a comportamentos de autodestruição em grupos de colegas ou em outras comunidades semelhantes que imitem o estilo de vida ou os atributos de personalidade do indivíduo suicida. 

Existem alguns indícios que justificam a implementação de medidas preventivas quando acontece um suicídio de criança ou adolescente, particularmente em contextos escolares. Entre os adolescentes de 16 anos e mais velhos, o álcool e o abuso de substâncias aumentam significativamente o risco de suicídio em tempos de sofrimento. 

Perturbações do humor e da ansiedade, fugir de casa, e o sentimento de desespero também aumentam o risco de tentativas de suicídio. As tentativas de suicídio de adolescentes estão muitas vezes associadas a experiências de vida humilhantes, tais como fracasso na escola ou no trabalho ou conflitos interpessoais com um parceiro romântico. O diagnóstico de perturbação da personalidade está associado com 10 vezes mais suicídios do que entre aqueles que não apresentam diagnóstico,8 enquanto que, tantos quanto 80% dos adolescentes que se matam poderiam ter sido diagnosticados com perturbações do comportamento, perturbação de stress pós-traumático, ou sintomas violentos e agressivos. 

OS IDOSOS

A depressão é amplamente reconhecida como sendo o principal fator associado com o comportamento suicida na idade avançada. Entre os idosos, surge frequentemente a questão do uso indevido de medicamentos como um meio para o suicídio. No entanto, o benefício que se obtém com o tratamento da depressão contrabalança largamente qualquer impacto negativo da medicação anti-depressiva. O número de suicídios entre os idosos pode ser diminuído se os conselheiros estiverem atentos às mensagens suicidas. Cerca de 70% dos idosos que cometem suicídio são conhecidos por partilhar as suas ideações suicidas com um membro da família ou com outros indivíduos antes de cometerem o seu ato fatal. Portanto, entrevistas com pessoas que lhes são próximas, que sempre constituem um instrumento vital, são imprescindíveis com esta população, sempre que membros da família e amigos possam ser questionados. 

Todos somos vulneráveis ao suicídio quando perde-se o sentido da vida (Maria Célia).

Referências: OMS - Organização Mundial da Saúde.

MITOS COMUNS SOBRE COMPORTAMENTOS SUICIDAS

 Há diversos mitos a respeito do comportamento suicida. Alguns dos mais comuns são:

Mito 1: As pessoas que falam sobre o suicídio não farão mal a si próprias, pois querem apenas chamar a atenção. Isto é FALSO. Um conselheiro deve tomar todas as precauções necessárias sempre que confrontado com um indivíduo que fale de ideação, de intenção ou de um plano suicida. Todas as ameaças de se fazer mal devem ser levadas muito a sério.

Mito 2: O suicídio é sempre impulsivo e acontece sem aviso. FALSO. Morrer pelas suas próprias mãos pode parecer ter sido impulsivo, mas o suicídio pode ter sido ponderado durante algum tempo. Muitos indivíduos suicidas comunicam algum tipo de mensagem verbal ou comportamental sobre as suas ideações da intenção de se fazerem mal.

Mito 3: Os indivíduos suicidas querem mesmo morrer ou estão decididos a matar-se. FALSO. A maioria das pessoas que se sentem suicidas partilham os seus pensamentos com pelo menos uma outra pessoa, ou ligam para uma linha telefônica de emergência ou para um médico, o que constitui prova de ambivalência, e não de empenhamento em se matar.

Mito 4: Quando um indivíduo mostra sinais de melhoria ou sobrevive a uma tentativa de suicídio, está fora de perigo. FALSO. Na verdade, um dos períodos mais perigosos é imediatamente depois da crise, ou quando a pessoa está no hospital, na sequência de uma tentativa. A semana que se segue à alta do hospital é um período durante o qual a pessoa está particularmente fragilizada e em perigo de se fazer mal. Como um preditor do comportamento futuro é o comportamento passado, a pessoa suicida muitas vezes continua em risco.

Mito 5: O suicídio é sempre hereditário. FALSO. Nem todos os suicídios podem ser associados à hereditariedade e estudos conclusivos são limitados. Uma história familiar de suicídio, no entanto, é um fator de risco importante para o comportamento suicida, particularmente em famílias onde a depressão é comum.

Mito 6: Os indivíduos que tentam ou cometem suicídio têm sempre alguma perturbação mental. FALSO. Os comportamentos suicidas têm sido associados à depressão, abuso de substâncias,

esquizofrenia e outras perturbações mentais, além de aos comportamentos destrutivos e agressivos. No entanto, esta associação não deve ser sobrestimada. A proporção relativa destas perturbações varia de lugar para lugar e há casos em que nenhuma perturbação mental foi detectada.

Mito 7: Se um conselheiro falar com um cliente sobre suicídio, o conselheiro está a dar a ideia de suicídio à pessoa. FALSO. Um conselheiro obviamente não causa comportamento suicida simplesmente por perguntar aos clientes se estão a considerar fazer-se mal. Na verdade, reconhecer que o estado emocional do indivíduo é real, e tentar normalizar a situação induzida pelo  stress são componentes necessários para a redução da ideação suicida.

Mito 8: O suicídio só acontece “àqueles outros tipos de pessoas,” não a nós. FALSO. O suicídio acontece a todos os tipos de pessoas e encontra-se em todos os tipos de sistemas sociais e de famílias.

Mito 9: Após uma pessoa tentar cometer suicídio uma vez, nunca voltará a tentar novamente. FALSO. Na verdade, as tentativas de suicídio são um preditor crucial do suicídio.

Mito 10: As crianças não cometem suicídio dado que não entendem que a morte é final e são cognitivamente incapazes de se empenhar num ato suicida. FALSO. Embora seja raro, as crianças cometem suicídio e, qualquer gesto, em qualquer idade, deve ser levado muito seriamente. 

Dadas estas concepções errôneas acerca do suicídio, alguns conselheiros podem sentir-se ansiosos ou mal preparados para trabalhar com indivíduos suicidas e devem desenvolver competências de aconselhamento eficazes para lidar com esta população. A informação, a formação, e a experiência de intervenção em crises contribuem para aumentar a competência do conselheiro. A formação deve incluir o reforço da capacidade para tolerar os sentimentos intensos de outros, a redução das reações de defesa e da passividade do conselheiro, e a superação de questões de sofrimento ainda por resolver. Para além disto, estar consciente dos fatores de risco e compreender situações de risco também são atividades essenciais para o conselheiro.

O trabalho do psicólogo é essencial no manejo com pacientes que apresentam ideação suicida. É preciso ter muita experiência em intervenção em crise, caso contrário, corre-se o perigo de sucumbir-se diante de tamanha complexidade da existência humana (Maria Célia). 

AVALIAÇÃO DOS COMPORTAMENTOS SUICIDAS

Uma avaliação abrangente dos comportamentos suicidas é fundamental para a intervenção terapêutica eficaz e para as atividades de prevenção. O principal objectivo da avaliação do suicídio é facultar informação para a prevenção e aconselhamento. A avaliação, subsequentemente, guia o diagnóstico e decisões clínicas, a intervenção terapêutica, a prevenção e os cuidados posteriores prestados por um conselheiro. Todas as avaliações do suicídio devem incluir:

• Um levantamento dos fatores de risco relevantes;
• História anterior de comportamentos suicidas;
• Condições biológicas, psicossociais, mentais, situacionais, ou médicas imutáveis;
• A magnitude dos sintomas suicidas atuais, incluindo o grau de desesperança;
• Fatores de stress que precipitem o suicídio;
• Nível de impulsividade e de controle pessoal;
• Outra informação atenuante;
• Fatores de proteção contra o suicídio.

 A avaliação do suicídio requer uma avaliação dos factores de comportamento e de risco, o diagnóstico subjacente de perturbações mentais, e uma determinação do risco de morte. Uma vez que a avaliação esteja completa, é importante classificar o risco total de suicídio em termos da sua severidade. A escala apresentada abaixo, baseada numa escala de 5 pontos, que vai desde risco inexistente ao risco extremo de suicídio, pode servir como uma orientação geral para tal avaliação: 

1. Inexistente: Essencialmente, nenhum risco de se fazer mal.

2. Leve: A ideação suicida é limitada, não há nenhum plano ou preparação definidos para se fazer mal, e há poucos fatores de risco conhecidos. A intenção de cometer suicídio não é aparente, mas a ideação suicida está presente; o indivíduo não tem um plano concreto e não tentou suicidar-se no passado.

3. Moderado: São evidentes planos definidos e preparação, com visível ideação suicida, há possivelmente história de tentativas anteriores, e pelo menos dois fatores de risco adicionais. Ou, mais do que um fator de risco para o suicídio está presente, a ideação suicida assim como a intenção estão presentes, mas é negado que haja um plano claro; o indivíduo está motivado para melhorar o seu estado emocional e psicológico atual se houver ocasião para tal.

4. Severo: Os planos e a preparação para se infligir mal foram claramente definidos ou a pessoa é reconhecida como alguém que já tentou múltiplas vezes o suicídio com dois ou mais fatores de risco. A ideação e a intenção suicida são verbalizadas em conjunto com um plano bem estudado e com os meios de o levar a cabo. Este indivíduo demonstra inflexibilidade cognitiva e desesperança quanto ao futuro e nega o apoio social disponível; houve tentativas de suicídio anteriores.

5. Extremo: Um indivíduo que tentou o suicídio múltiplas vezes com diversos fatores de risco significativos. Atenção e ação imediata são imprescindíveis. 

Existem diferenças observáveis desde o pensamento, desejo e intenção de cometer suicídio. Quem ama deve estar atento. (Maria Célia).