ENTREVISTANDO A CRIANÇA

1) Você sabe o motivo de sua vinda à clínica?

2) Por que os pais lhe trouxera para conversar com um psicólogo?

O psicólogo clínico deverá estabelecer um bom rapport com a criança observando no período de entrevistas, as recomendações, abaixo:

1) Afirmações descritivas do comportamento atual ou forma de sua apresentação  pessoal presente. Exemplo: "A casa que você desenhou parece o castelo ratim bum".

2) Afirmações "egóicas" do que foi dito pela criança, afirmações estas que também ajudam a organizar as descrições e os pensamentos infantis. Exemplo: Após a criança ter pedido ao terapeuta que lhe passasse o lápis preto, este diz: "Você está precisando de um lápis escuro para pintar seu desenho"?

3) Descrições elogiosas do que a criança faz ou diz, como por exemplo: "Que legal  você está me contando isto que lhe aconteceu"!; tais verbalizações fornecem pistas à criança sobre a direção aprovada pelo terapeuta.

4) Questões abertas favorecem  comunicação, além de possibilitar à criança chegar às suas próprias conclusões e não ser direcionada pelo terapeuta (ao invés de: "De qual brinquedo você gosta mais? (pergunta certa). Você gosta de brincar de quebra-cabeças? (pergunta errada). Ou ainda: "Você se lembra de alguma coisa sobre isto?" , dizer: "O que você consegue lembrar acerca disso?

5) Afirmações não críticas são sempre preferíveis às críticas, mesmos aquelas que podem direta ou indiretamente sugerir que a criança está fazendo algo errado, como: "Eu sei que você poderia se sair melhor na escola".

O que o terapeuta deve fazer diante de comportamentos negativos da criança:

Bater a cabeça na parde: Ao invés de dizer para a criança parar de bater a cabeça na parede, sugerir que venha brincar perto dele (a).

Atirar coisa no terapeuta: Ao invés de dizer que não gosta que joguem os blocos no chão, dizer firmemente que os blocos devem ser colocados na caixa ou ainda, dizer para a criança desenhar no papel para depois poder levar para a casa. 

Subir na mesa: Quando a criança descer comentar que é mais seguro quando ela fica com o pés no chão.

Estabelecer o vínculo com a criança em psicoterapia deve ser o objetivo principal do psicólogo no atendimento infantil (Maria Célia). 

MODELOS DE ETAPAS DE MUDANÇA

1ª Etapa: NEGAÇÃO

A pessoa nega o acontecimento e a situação difícil pela qual está passando. Essa negação busca amortecer o impacto, não pensar somente o que lhe aconteceu, ou seja, tenta seguir a vida como se nada tivesse acontecido.

 2ª Etapa: RAIVA/FÚRIA

Ao reconhecer-se diante da situação desafiadora que, agora é inegável, o sujeito expressa a sua  raiva e fúria por reconhecer-se incapaz de mudar aquilo.

3ª Etapa: BARGANHA

O sujeito começa a barganhar com Deus. Eu faço isso e, em troca, o Senhor me tira dessa situação.

4ª Etapa: DEPRESSÃO

A angústia e ansiedade diante da irrevogável necessidade de mudança que se apresenta pode levar o indivíduo ao desenvolvimento de quadros depressivos.

5ª Etapa: ACEITAÇÃO

O sujeito atende a aceitação e aceita a mudança, elabora esse processo e incorpora ao seu desenvolvimento.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE

A ansiedade é definida como uma sensação vaga e difusa, desagradável, de apreensão expectante que se acompanha de diversas manifestações físicas e, até certo ponto, é um estado afetivo normal e útil (2). Os transtornos de ansiedade surgem quando esta excede o limite da normalidade, de modo que tal sensação se torna tão intensa e desagradável que impede o funcionamento adequado do indivíduo.  A terceira edição do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais - DSM-III (3) separou a categoria das então chamadas “neuroses de ansiedade” em múltiplas síndromes. Estas foram mais bem caracterizadas pelo DSM-IV (4), quando foram definidas mais claramente como categorias nosológicas distintas.

Estas síndromes seriam, então, subtipos de transtornos de ansiedade, que apresentam características psicopatológicas particulares, porém tendo este estado afetivo como sintoma central. Estes são: Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), Transtorno de Pânico (TP), Transtorno de Ansiedade Social (TAS) ou fobia social, fobias específicas, Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) e Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC). 

Os transtornos de ansiedade englobam diversas síndromes clínicas em psiquiatria. O elemento principal obrigatório é o padrão mal adaptativo devido à ocorrência de uma reação ansiosa desproporcional ao perigo real. Tal reação varia em intensidade, frequência, persistência, situações “gatilho” e consequências entre os diferentes transtornos de ansiedade. 

Outras modalidades terapêuticas, além da farmacoterapia, também são fundamentais no tratamento dos transtornos ansiosos, destacando-se a terapia cognitiva-comportamental (TCC), com excelentes resultados demonstrados por diversos estudos clínicos. A terapia de base analítica também pode ser indicada, porém, devido às características intrínsecas do método, não é possível obter evidências por ensaios clínicos de sua eficácia.

Assim, o diagnóstico e tratamento adequado dos diferentes transtornos de ansiedade poderão trazer melhora da qualidade de vida, redução do sofrimento e do prejuízo no funcionamento social dos pacientes portadores destas frequentes condições psiquiátricas.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

TRATAMENTO PSICOTERÁPICO

Outras modalidades terapêuticas, além da farmacoterapia, também são fundamentais no tratamento dos transtornos ansiosos, destacando-se a terapia cognitiva-comportamental (TCC), com excelentes resultados demonstrados por diversos estudos clínicos. A terapia de base analítica também pode ser indicada, porém, devido às características intrínsecas do método, não é possível obter evidências por ensaios clínicos de sua eficácia.
Referências: (Mochcovitch; Crippa & Nardi, 2010).

DIRETRIZES DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE PARA A PREVENÇÃO DE SUICÍDIO

• Identificar e reduzir a disponibilidade e o acesso aos meios para se cometer suicídio (ex. armas de fogo, substâncias tóxicas);

• Melhorar os serviços de atenção à saúde, reforçar o apoio social e promover a reabilitação de pessoas com comportamento suicida;

• Melhorar os procedimentos diagnósticos e subseqüente tratamento dos transtornos mentais;

• Aumentar a atenção dirigida a profissionais de saúde em relação a suas atitudes e tabus em relação à prevenção do suicídio e às doenças mentais;

• Aumentar o conhecimento, por meio da educação pública, sobre doença mental e o seu reconhecimento precoce;

• Auxiliar a mídia a noticiar apropriadamente suicídios e tentativas de suicídio;

• Incentivar a pesquisa na área da prevenção do suicídio, encorajar a coleta de dados das causas de suicídio e evitar a duplicação dos registros estatísticos;

• Prover treinamento para indivíduos e profissionais que se encontram na linha de frente (gatekeepers) e que entram primeiro em contato com indivíduos sob risco de suicídio (Botega et al. 2006).

Referências

Barbosa, F. O; Macedo, P. C. M & Silveira, R. M. C. (2011). Depressão e suicídio. Revista SBPH: Rio de Janeiro.

POPULAÇÕES ESPECIAIS E SUICÍDIO

CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Os conselheiros podem ter um papel vital na prevenção do suicídio da criança e do adolescente. Quando uma criança ou um adolescente se torna suicida, está a comunicar dificuldades em resolver problemas, lidar com o stress e em expressar emoções e sentimentos. Em alguns casos, a pressão negativa por parte dos colegas pode estar por detrás do comportamento auto-destrutivo. Os comportamentos suicidas entre crianças e adolescentes muitas vezes envolvem motivações complexas, incluindo humor depressivo, problemas emocionais, comportamentais e sociais, e abuso de substâncias. Outros factores de suicídio entre os jovens incluem a perda de relações românticas, a incapacidade de lidar com desafios acadêmicos e outras situações estressantes da vida, e questões associadas com poucas competências para resolver problemas, baixa autoestima, e conflitos em torno da identidade sexual. As crianças suicidas frequentemente experimentam uma vida em família disfuncional e conflituosa onde mudanças, tais como o divórcio, podem resultar em sentimentos de desamparo e de perda de controle. 

Entre os adolescentes, uma história familiar com doenças psiquiátricas, a par de níveis elevados de disfunção familiar, rejeição pela família, e negligência e abuso na infância aumentam o potencial para o suicídio. 

Os suicídios consumados de jovens estão associados a taxas mais elevadas de perturbações psiquiátricas na família, menor apoio familiar, ideação ou comportamento suicida anterior, problemas disciplinares ou legais, e armas de fogo prontas a disparar em casa. A ideação suicida e a tentativa de suicídio aparecem mais frequentemente entre crianças e adolescentes que foram vitimas de abuso por parte de colegas e/ou por parte de adultos. Um fator de risco adicional para o suicídio de adolescentes é o suicídio de figuras proeminentes ou de indivíduos que o adolescente conheça pessoalmente.

Particularmente entre os jovens, existe também o fenômeno dos suicídios em grupos. Uma tentativa de suicídio ou um suicídio consumado, se forem publicitados, podem levar a comportamentos de autodestruição em grupos de colegas ou em outras comunidades semelhantes que imitem o estilo de vida ou os atributos de personalidade do indivíduo suicida. 

Existem alguns indícios que justificam a implementação de medidas preventivas quando acontece um suicídio de criança ou adolescente, particularmente em contextos escolares. Entre os adolescentes de 16 anos e mais velhos, o álcool e o abuso de substâncias aumentam significativamente o risco de suicídio em tempos de sofrimento. 

Perturbações do humor e da ansiedade, fugir de casa, e o sentimento de desespero também aumentam o risco de tentativas de suicídio. As tentativas de suicídio de adolescentes estão muitas vezes associadas a experiências de vida humilhantes, tais como fracasso na escola ou no trabalho ou conflitos interpessoais com um parceiro romântico. O diagnóstico de perturbação da personalidade está associado com 10 vezes mais suicídios do que entre aqueles que não apresentam diagnóstico,8 enquanto que, tantos quanto 80% dos adolescentes que se matam poderiam ter sido diagnosticados com perturbações do comportamento, perturbação de stress pós-traumático, ou sintomas violentos e agressivos. 

OS IDOSOS

A depressão é amplamente reconhecida como sendo o principal fator associado com o comportamento suicida na idade avançada. Entre os idosos, surge frequentemente a questão do uso indevido de medicamentos como um meio para o suicídio. No entanto, o benefício que se obtém com o tratamento da depressão contrabalança largamente qualquer impacto negativo da medicação anti-depressiva. O número de suicídios entre os idosos pode ser diminuído se os conselheiros estiverem atentos às mensagens suicidas. Cerca de 70% dos idosos que cometem suicídio são conhecidos por partilhar as suas ideações suicidas com um membro da família ou com outros indivíduos antes de cometerem o seu ato fatal. Portanto, entrevistas com pessoas que lhes são próximas, que sempre constituem um instrumento vital, são imprescindíveis com esta população, sempre que membros da família e amigos possam ser questionados. 

Todos somos vulneráveis ao suicídio quando perde-se o sentido da vida (Maria Célia).

Referências: OMS - Organização Mundial da Saúde.

MITOS COMUNS SOBRE COMPORTAMENTOS SUICIDAS

 Há diversos mitos a respeito do comportamento suicida. Alguns dos mais comuns são:

Mito 1: As pessoas que falam sobre o suicídio não farão mal a si próprias, pois querem apenas chamar a atenção. Isto é FALSO. Um conselheiro deve tomar todas as precauções necessárias sempre que confrontado com um indivíduo que fale de ideação, de intenção ou de um plano suicida. Todas as ameaças de se fazer mal devem ser levadas muito a sério.

Mito 2: O suicídio é sempre impulsivo e acontece sem aviso. FALSO. Morrer pelas suas próprias mãos pode parecer ter sido impulsivo, mas o suicídio pode ter sido ponderado durante algum tempo. Muitos indivíduos suicidas comunicam algum tipo de mensagem verbal ou comportamental sobre as suas ideações da intenção de se fazerem mal.

Mito 3: Os indivíduos suicidas querem mesmo morrer ou estão decididos a matar-se. FALSO. A maioria das pessoas que se sentem suicidas partilham os seus pensamentos com pelo menos uma outra pessoa, ou ligam para uma linha telefônica de emergência ou para um médico, o que constitui prova de ambivalência, e não de empenhamento em se matar.

Mito 4: Quando um indivíduo mostra sinais de melhoria ou sobrevive a uma tentativa de suicídio, está fora de perigo. FALSO. Na verdade, um dos períodos mais perigosos é imediatamente depois da crise, ou quando a pessoa está no hospital, na sequência de uma tentativa. A semana que se segue à alta do hospital é um período durante o qual a pessoa está particularmente fragilizada e em perigo de se fazer mal. Como um preditor do comportamento futuro é o comportamento passado, a pessoa suicida muitas vezes continua em risco.

Mito 5: O suicídio é sempre hereditário. FALSO. Nem todos os suicídios podem ser associados à hereditariedade e estudos conclusivos são limitados. Uma história familiar de suicídio, no entanto, é um fator de risco importante para o comportamento suicida, particularmente em famílias onde a depressão é comum.

Mito 6: Os indivíduos que tentam ou cometem suicídio têm sempre alguma perturbação mental. FALSO. Os comportamentos suicidas têm sido associados à depressão, abuso de substâncias,

esquizofrenia e outras perturbações mentais, além de aos comportamentos destrutivos e agressivos. No entanto, esta associação não deve ser sobrestimada. A proporção relativa destas perturbações varia de lugar para lugar e há casos em que nenhuma perturbação mental foi detectada.

Mito 7: Se um conselheiro falar com um cliente sobre suicídio, o conselheiro está a dar a ideia de suicídio à pessoa. FALSO. Um conselheiro obviamente não causa comportamento suicida simplesmente por perguntar aos clientes se estão a considerar fazer-se mal. Na verdade, reconhecer que o estado emocional do indivíduo é real, e tentar normalizar a situação induzida pelo  stress são componentes necessários para a redução da ideação suicida.

Mito 8: O suicídio só acontece “àqueles outros tipos de pessoas,” não a nós. FALSO. O suicídio acontece a todos os tipos de pessoas e encontra-se em todos os tipos de sistemas sociais e de famílias.

Mito 9: Após uma pessoa tentar cometer suicídio uma vez, nunca voltará a tentar novamente. FALSO. Na verdade, as tentativas de suicídio são um preditor crucial do suicídio.

Mito 10: As crianças não cometem suicídio dado que não entendem que a morte é final e são cognitivamente incapazes de se empenhar num ato suicida. FALSO. Embora seja raro, as crianças cometem suicídio e, qualquer gesto, em qualquer idade, deve ser levado muito seriamente. 

Dadas estas concepções errôneas acerca do suicídio, alguns conselheiros podem sentir-se ansiosos ou mal preparados para trabalhar com indivíduos suicidas e devem desenvolver competências de aconselhamento eficazes para lidar com esta população. A informação, a formação, e a experiência de intervenção em crises contribuem para aumentar a competência do conselheiro. A formação deve incluir o reforço da capacidade para tolerar os sentimentos intensos de outros, a redução das reações de defesa e da passividade do conselheiro, e a superação de questões de sofrimento ainda por resolver. Para além disto, estar consciente dos fatores de risco e compreender situações de risco também são atividades essenciais para o conselheiro.

O trabalho do psicólogo é essencial no manejo com pacientes que apresentam ideação suicida. É preciso ter muita experiência em intervenção em crise, caso contrário, corre-se o perigo de sucumbir-se diante de tamanha complexidade da existência humana (Maria Célia). 

AVALIAÇÃO DOS COMPORTAMENTOS SUICIDAS

Uma avaliação abrangente dos comportamentos suicidas é fundamental para a intervenção terapêutica eficaz e para as atividades de prevenção. O principal objectivo da avaliação do suicídio é facultar informação para a prevenção e aconselhamento. A avaliação, subsequentemente, guia o diagnóstico e decisões clínicas, a intervenção terapêutica, a prevenção e os cuidados posteriores prestados por um conselheiro. Todas as avaliações do suicídio devem incluir:

• Um levantamento dos fatores de risco relevantes;
• História anterior de comportamentos suicidas;
• Condições biológicas, psicossociais, mentais, situacionais, ou médicas imutáveis;
• A magnitude dos sintomas suicidas atuais, incluindo o grau de desesperança;
• Fatores de stress que precipitem o suicídio;
• Nível de impulsividade e de controle pessoal;
• Outra informação atenuante;
• Fatores de proteção contra o suicídio.

 A avaliação do suicídio requer uma avaliação dos factores de comportamento e de risco, o diagnóstico subjacente de perturbações mentais, e uma determinação do risco de morte. Uma vez que a avaliação esteja completa, é importante classificar o risco total de suicídio em termos da sua severidade. A escala apresentada abaixo, baseada numa escala de 5 pontos, que vai desde risco inexistente ao risco extremo de suicídio, pode servir como uma orientação geral para tal avaliação: 

1. Inexistente: Essencialmente, nenhum risco de se fazer mal.

2. Leve: A ideação suicida é limitada, não há nenhum plano ou preparação definidos para se fazer mal, e há poucos fatores de risco conhecidos. A intenção de cometer suicídio não é aparente, mas a ideação suicida está presente; o indivíduo não tem um plano concreto e não tentou suicidar-se no passado.

3. Moderado: São evidentes planos definidos e preparação, com visível ideação suicida, há possivelmente história de tentativas anteriores, e pelo menos dois fatores de risco adicionais. Ou, mais do que um fator de risco para o suicídio está presente, a ideação suicida assim como a intenção estão presentes, mas é negado que haja um plano claro; o indivíduo está motivado para melhorar o seu estado emocional e psicológico atual se houver ocasião para tal.

4. Severo: Os planos e a preparação para se infligir mal foram claramente definidos ou a pessoa é reconhecida como alguém que já tentou múltiplas vezes o suicídio com dois ou mais fatores de risco. A ideação e a intenção suicida são verbalizadas em conjunto com um plano bem estudado e com os meios de o levar a cabo. Este indivíduo demonstra inflexibilidade cognitiva e desesperança quanto ao futuro e nega o apoio social disponível; houve tentativas de suicídio anteriores.

5. Extremo: Um indivíduo que tentou o suicídio múltiplas vezes com diversos fatores de risco significativos. Atenção e ação imediata são imprescindíveis. 

Existem diferenças observáveis desde o pensamento, desejo e intenção de cometer suicídio. Quem ama deve estar atento. (Maria Célia). 

SUICÍDIO: FATORES DE RISCO E SITUAÇÕES DE RISCO

Os comportamentos suicidas são mais comuns em certas circunstâncias devido a factores culturais, genéticos, psicossociais e ambientais. Os fatores de risco gerais incluem:

• Estatuto sócio-econômico e nível de educação baixos; perda de emprego;
• Stress social;
• Problemas com o funcionamento da família, relações sociais, e sistemas de apoio;
• Trauma, tal como abuso físico e sexual;
• Perdas pessoais;
• Perturbações mentais tais como depressão, perturbações da personalidade, esquizofrenia, e abuso de álcool e de substâncias;
• Sentimentos de baixa auto-estima ou de desesperança;
• Questões de orientação sexual (tais como homossexualidade);
• Comportamentos idiossincráticos (tais como estilo cognitivo e estrutura de personalidade);
• Pouco discernimento, falta de controle da impulsividade, e comportamentos auto-destrutivos;
• Poucas competências para enfrentar problemas;
• Doença física e dor crônica;
• Exposição ao suicídio de outras pessoas;
• Acesso a meios para conseguir fazer-se mal;
• Acontecimentos destrutivos e violentos (tais como guerra ou desastres catastróficos).

FATORES DE PROTEÇÃO

Os fatores de proteção reduzem o risco de suicídio; são considerados isoladores contra o suicídio e incluem:

• Apoio da família, de amigos e de outros relacionamentos significativos;
• Crenças religiosas, culturais, e étnicas;
• Envolvimento na comunidade;
• Uma vida social satisfatória;
• Integração social como, por exemplo, através do trabalho e do uso construtivo do tempo de lazer;
• Acesso a serviços e cuidados de saúde mental.

Embora tais fatores de proteção não eliminem o risco de suicídio, podem contrabalançar o peso imposto por circunstâncias difíceis da vida.

PREVENÇÃO DO SUICÍDIO

Prevenção do suicídio

Ainda quanto à prevenção do suicídio, outro aspecto a ser discutido é os serviços de saúde e seus profissionais, que atendem pessoas por tentativa de suicídio, e que não costumam acompanhar estes pacientes após-evento, negligenciando a importância vital do encaminhamento para serviços de atenção em saúde mental para tratamento e orientação dos familiares. Cerca de 15 a 25% das pessoas que tentam suicídio, tentarão se matar no ano seguinte e 10% efetivamente conseguem se matar nos próximos 10 anos Certamente falta capacitação técnica e profissional dos profissionais, pois a detecção de sinais e sintomas de depressão pode ser feita através de uma investigação mais cuidadosa do histórico daquela pessoa, inclusive com a adoção de instrumentos de rastreamento para depressão e risco suicida facilmente aplicável nas rotinas de avaliações em saúde, inclusive por enfermeiros.

Em termos de prevenção do suicídio, destacam-se algumas possibilidades como o tratamento de pessoas com transtornos mentais; a apresentação apropriada de notícias e informações sobre depressão e suicídio na mídia e uma necessária articulação de fatores clínicos e educacionais para populações de risco e em geral. Quanto aos aspectos psicossociais discutem-se os mitos, a desinformação, e o preconceito em torno do termo depressão; a interferência de fatores ambientais no curso da doença e as dificuldades nas relações interpessoais, prejuízos no trabalho e demais atividades sociais e na qualidade de vida do paciente deprimido.

A prevenção do suicídio é de suma importância no enfrentamento desta problemática na sociedade moderna, pois se sabe da importância da avaliação dos fatores de risco (impulsividade, agressividade, retraimento, falta de suporte social) e dos fatores de proteção (presença de suporte social, mecanismos de coping) para um melhor manejo do paciente suicida, o que exige uma abordagem ao mesmo tempo diretiva, complexa e multidisciplinar. São apontadas as formas de tratamento mais eficazes, que dependem de uma  combinação de medicações e psicoterapia, como também, a adoção de estratégias para intervenções preventivas na área de saúde pública, educação em saúde e o papel de divulgação por parte das mídias, que atentem para a identificação das pessoas com risco de suicídio e encaminhamentos possíveis (Barbosa; Macedo & Silveira, 2011).

Diagnóstico precoce e tratamento correto da depressão são, comprovadamente, uma das maneiras mais eficazes de se prevenir suicídio. Na década de 80, o Comitê para Prevenção e Tratamento da Depressão da Suécia ofereceu um programa de capacitação para todos os médicos generalistas da ilha de Gotland. Tal programa resultou em melhores índices de detecção e de tratamento dos casos de depressão, com redução de 60% nas taxas de suicídio nos dois anos seguintes, diminuição nas taxas de internação psiquiátrica e de faltas no trabalho devidas à depressão. O custo total do programa, que não chegou a um milhão de dólares, poupou danos de cerca de 26 milhões de dólares. Os achados do estudo de Gotland foram replicados com sucesso em outros locais por outros autores (Botega et al. 2006).

A prevenção do suicídio é uma atitude de caráter universal, pois quando eu luto pela preservação de uma vida, isso significa que estou lutando pela perpetuação da espécie humana (Maria Célia). 

COMPORTAMENTO SUICIDA

Comportamento Suicida

O comportamento suicida deveria ser abordado pelos profissionais de saúde de acordo com a presença de determinadas características de personalidade como agressividade, impulsividade ambivalência e retraimento; a relevância da presença de antecedentes familiares, indicação de sinais de alerta e presença de ideação suicida. Nos aspectos interpessoais e vinculares levantam se, aspectos destrutivos presentes nas relações, funcionamento da dinâmica familiar muitas vezes conturbada, as dificuldades de comunicação durante uma crise depressiva e finalmente os tipos de despedidas utilizadas mais comumente pelos suicidas. No âmbito social, ressalta-se o medo da hereditariedade que assombra os familiares do suicida, por representar um conflito de difícil elaboração, experiência esta geradora de sentimentos ambivalentes, ora por culpa e ora por raiva; as fases do luto e a importância da criação de serviços de assistência psicológica aos enlutados e a disseminação das orientações aos sobreviventes (Barbosa; Macedo & Silveira, 2011).

O comportamento suicida contempla independente do ponto de vista pelo qual é analisada, uma dimensão central relacionada ao sofrimento. Pode-se pensar no sofrimento que leva o indivíduo ao ato suicida, no sofrimento resultante do enfrentamento familiar frente ao suicídio de um de seus membros, assim como nas conseqüências sociais que tal ato provoca. Nessa mesma direção, o Informe Mundial sobre a Violência e a Saúde publicado pela Organização Panamericana da Saúde (OPS) alerta para o fato de que cada pessoa que tenta efetivamente se suicidar “deixa atrás de si muitas outras – familiares e amigos – cujas vidas resultam profundamente afetadas desde o ponto de vista emocional, social e econômico”.

Estima-se, ainda, que o número de tentativas de suicídio supere o número de suicídios em pelo menos 10 vezes. Com base em dados da Organização Mundial da Saúde tem-se um dado importante: 15 a 25% das pessoas que tentam o suicídio tentarão novamente se matar no ano seguinte, e 10% das pessoas que tentam o suicídio, conseguem efetivamente matar-se nos próximos dez anos.

Assim, o comportamento suicida exerce forte impacto nos serviços de saúde e calcula-se que 1,4% da carga (burden) global ocasionado por doenças no ano 2002 deveu-se as tentativas de suicídio. Estima-se que essa porcentagem chegará a 2,4 em 2020. Os coeficientes de mortalidade por suicídio (calculados em termos de número de mortes por cada cem mil habitantes) são consideravelmente mais baixos na América do Sul do que na América do Norte e Europa. Da mesma forma que em outros continentes, tem-se observado um incremento nesses coeficientes entre jovens e adultos jovens de sexo masculino e entre populações indígenas (Botega et al. 2006).

A pessoa que pensa em dar fim a sua vida não tem uma perfil definido. Pensar em autoextermínio é uma ideia que pode surgir tanto na mente de uma criança como na mente de um idoso. Matar-se pode ser uma solução imaginada pelos tolos e pelos sábios. É algo que acomete com o rico e com o pobre, enfim, é uma decisão humana que o homem ainda não conseguiu explicar (Maria Célia).

SUICÍDIO: EM BUSCA DO FIM DO SOFRIMENTO PSÍQUICO E EXISTENCIAL

Em busca do fim do sofrimento psíquico

A ideia do suicídio como um aparente desfecho para uma história de muito sofrimento, de um quadro depressivo, um ato de desespero ou insanidade, reacende uma discussão sobre a dificuldade que é a compreensão e a abordagem destas pessoas no desenrolar de suas tramas pessoais, além das dificuldades de detecção de sinais de desesperança, dos pedidos de ajuda, verbais e não verbais comuns frente ao surgimento do desejo de morte e da própria ideação suicida. Lidar com a morte nos remete a nossa própria finitude, que atormenta e ameaça. A morte voluntária (suicídio) assusta ainda mais, pois  contraria, inquieta e deixa um incômodo no ambiente onde é revelada, suscitando ideias, sentimentos e fantasias de conteúdo terrorífico. Para a psicanálise freudiana, nenhum de nós acredita na própria morte; ou, o que venha a significar o mesmo, e que no inconsciente, cada um de nós está convencido de sua imortalidade.

Em geral o sofrimento emocional em nosso meio é carregado de estigma. As pessoas têm vergonha de admitir suas angústias e aflições; admitir e expressar que passam pelos seus pensamentos uma forte ideia de que a morte seria um alívio para o sofrimento, uma forma de saída mágica dos conflitos costuma ser escondida ou camuflada, dificultando ainda mais o acesso a esta pessoa e oferecimento de ajuda ou suporte especializado. A sociedade, apesar dos avanços da medicina em diagnosticar com mais precisão os transtornos mentais e serem várias as possibilidades de intervenções psicoterápicas e farmacológicas, manifesta seu preconceito. Segundo pesquisas, apenas 30% dos deprimidos procuram ajuda (Barbosa; Macedo & Silveira, 2011).

Falta de informação

A falta de informação e esclarecimento sobre os riscos dos comportamentos autodestrutivos, por parte dos familiares e dos próprios profissionais de saúde, acarreta grande descompasso entre as necessidades daquele que apresenta a ideação suicida e a tomada de atitudes das pessoas de seu convívio, fator que ampliaria as possibilidades de se evitar o ato suicida. Alterações de comportamento, isolamento social, ideias de autopunição, verbalizações de conteúdo pessimista ou de desistência da vida, e comportamentos de risco podem sinalizar um pedido de ajuda. O comportamento suicida está frequentemente associado com a impossibilidade do indivíduo de identificar alternativas viáveis para a solução de seus conflitos, optando pela morte como resposta de fuga da situação estressante. 

Detectar e tratar adequadamente a depressão reduz as taxas de suicídio. Em geral o sofrimento emocional em nosso meio é carregado de estigma. As pessoas têm vergonha de admitir suas angústias e aflições; admitir e expressar que passam pelos seus pensamentos uma forte ideia de que a morte seria um alívio para o sofrimento, uma forma de saída mágica dos conflitos costuma ser escondida ou camuflada, dificultando ainda mais o acesso a esta pessoa e oferecimento de ajuda ou suporte especializado. 

A sociedade, apesar dos avanços da medicina em diagnosticar com mais precisão os transtornos mentais e serem várias as possibilidades de intervenções psicoterápicas e farmacológicas, manifesta seu preconceito. Segundo pesquisas, apenas 30% dos deprimidos procuram ajuda. O acesso a informações sobre saúde mental, o alto custo dos medicamentos e das terapias, os tabus sociais que rondam a morte e o suicida, falhas na formação dos médicos quanto aos aspectos relacionados a saúde mental, e falta de especialistas em saúde mental no serviço público representam as principais dificuldades para aqueles que apresentam transtornos mentais receberem tratamento adequado.

O acesso a informações sobre saúde mental, o alto custo dos medicamentos e das terapias, os tabus sociais que rondam a morte e o suicida, falhas na formação dos médicos quanto aos aspectos relacionados a saúde mental, e falta de especialistas em saúde mental no serviço público representam as principais dificuldades para aqueles que apresentam transtornos mentais receberem tratamento adequado (Barbosa; Macedo & Silveira, 2011).

O suicídio não é um ato de coragem e nem de covardia, mas um ato de alguém que se percebe sozinho em meio aos Caos (Maria Célia). 

DEPRESSÃO & AUTOEXTERMÍNIO (SUICÍDIO)

Suicídio

Suicídio (do latim sui, "próprio", e caedere, "matar") é o ato intencional de matar a si mesmo. Pensar em Suicídio é se entregar a uma busca incansável dos porquês. É refletir sobre quais sentimentos, faltas, lacunas ou mistérios rondavam aquela existência. Muitos questionamentos surgem, como por exemplo, por que as pessoas se matam, o que aconteceu com aquela pessoa para desistir de viver e se matar, etc. Isto conseqüentemente nos leva a uma busca por respostas no sentido de aliviar o sofrimento e a sensação de indignação e inconformismo, por alguém ter decidido acabar com sua própria vida.

O Suicídio é um fenômeno complexo e multidimensional, com a presença de elementos biológicos, psicológicos conscientes e inconscientes, interpessoais, sociológicos, culturais e existenciais. Uma série de fatores está associada com o risco de suicídio, incluindo a doença mental, o uso de drogas e álcool, bem como fatores socioeconômicos. Circunstâncias externas, tais como eventos traumáticos de perda, separação, luto, falência financeira, podem desencadear o suicídio, porém não parece ser uma causa independente, significam uma crise individual de difícil elaboração (Barbosa; Macedo & Silveira, 2011).

Necessidade de falar sobre o suicídio

Refletir sobre Suicídio é também analisar por que este fenômeno tem sido silenciado ao longo dos anos pela sociedade, autoridades responsáveis, profissionais de saúde e familiares, camuflando assim um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo. O fato é que este silêncio não ajuda, é preciso abordar o suicídio de forma responsável e realística, para ajudar na prevenção (Barbosa; Macedo & Silveira, 2011).

Transtornos associados ao suicídio

A literatura mostra que a associação entre suicídio e transtornos mentais é de mais de 90%. Entre os transtornos mentais associados ao suicídio, a Depressão Maior se destaca. Os outros transtornos mentais que aparecem na literatura associados ao suicídio são os transtornos bipolares do humor, abuso de álcool, esquizofrenia e transtornos de personalidade (Barbosa; Macedo & Silveira, 2011).

Os fatores de risco para o suicídio têm sido mais extensivamente estudados. Entre os principais poderíamos citar certos transtornos mentais (como, por exemplo, depressão, alcoolismo), perdas recentes, perdas de figuras parentais na infância, dinâmica familiar conturbada, personalidade com fortes traços de impulsividade e agressividade, certas situações clínicas (como doenças crônicas incapacitantes, dolorosas, desfigurantes), ter acesso fácil a meios letais (Botega et al. 2006).

A associação entre depressão e suicídio é inequívoca. O risco de suicídio aumenta mais de 20 vezes em indivíduos com episódio depressivo maior, e é ainda maior em sujeitos com comorbidade com outros transtornos psiquiátricos ou doenças clínicas Dados de autópsia psicológica mostram que aproximadamente metade dos indivíduos que faleceram por suicídio estava sofrendo de depressão; se considerarmos os indivíduos com outros transtornos mentais, para os quais a sintomatologia depressiva era central, como nos transtornos de ajustamento com sintomas depressivos, a porcentagem sobe para cerca de 80% (Botega et al. 2006).

PROMOVER O BEM ESTAR PARA PREVENÇÃO DA DEPRESSÃO

Como promover o meu bem-estar, se não estou deprimido?

Sabendo que, de acordo com a OMS, 8 a 20% das pessoas correm o risco de desenvolver uma depressão ao longo da vida, o melhor é mesmo todos nós apostarmos na prevenção da depressão e promoção do nosso bem-estar e felicidade!

Neste sentido, procure manter uma rede social alargada e fazer atividades que goste. Passear, ir ao ginásio, ao cinema, jantar com amigos, ou brincar com os seus filhos! Procure criar, no seu quotidiano, formas de contribuir para o seu bem-estar, criando momentos gratificantes. Aprecie e valorize cada momento positivo da sua vida! (Rivera, 2009).

Por outro lado, estarmos envolvidos em atividades que nos deem algum sentido para a vida, ajuda-nos muito a evitar uma depressão: através da religião, voluntariado, família, ou um projeto que tenha já em mente. Este envolvimento pode não implicar um momento de alegria, mas a felicidade é mais do que isso! Sentirmo-nos envolvidos naquilo que fazemos, e com um sentido para o nosso percurso de vida pode ajudar-nos a manter uma sensação de vida plena. Um dos grandes fatores protetores do nosso bem-estar é sem dúvida cultivar o otimismo. Procurar as soluções e os recursos que todos temos nas nossas vidas, mais do que criticar, comparar com os outros, ou prever o pior! Se procurarmos alternativas, e gerirmos as nossas expectativas (poucas coisas correm de modo excelente, de acordo com o ideal por vezes irrealista, mas podem sempre correr bem!), maior capacidade teremos para apreciar os pequenos momentos e abraçar a vida com vontade de continuar para a frente (RIVERA, 2009).

Outra forma de prevenção da depressão é manter uma alimentação saudável:

A depressão é, na sua essência, uma doença oportunista, principalmente para aqueles que possuem uma pré-disposição genética para o seu surgimento. É preciso vigilância no sentido de buscar uma melhor qualidade de vida, cuidando com zelo das diversas dimensões da vida humana. (Maria Célia).

DEPRESSÃO: TRATAMENTO

Como enfrentar a depressão?

Perante uma depressão, e como já foi referido, é fundamental recorrer a um profissional de saúde mental (psicólogo clínico ou psiquiatra). Hoje em dia há dados concretos sobre os benefícios de uma psicoterapia (que deve ser levada até ao fim, e não apenas até a remissão dos sintomas mais incapacitantes!). Cada pessoa tem a sua maneira única de estar na vida e, naturalmente, estratégias que servem para algumas pessoas, não ajudam outras. Por exemplo, há pessoas que se sentem muito bem em atividades de voluntariado, de apoio à comunidade, e outras não. O mais importante é perceber quais as estratégias adaptadas a si. 

ESTRATÉGIAS EM CASOS DE DEPRESSÃO

∎Manter um horário regular dos sonos (criar rotinas nas horas de deitar e levantar);

∎Fazer exercício físico (moderado e de acordo com a preparação física de cada um);

∎Prática espiritual (se é religioso, vá mais vezes (ou regresse) à sua igreja ou local de culto);

∎Técnicas de Relaxamento (meditação, momentos de respiração profunda, etc têm sido considerados pela comunidade científica como uma excelente ajuda!);

∎Evitar ficar sozinho por períodos demasiado longos (mais uma vez, de acordo com o que considerar “demasiado longos”);

∎Fazer uma alimentação saudável e regular (nas depressões, não raras vezes a alimentação é descurada, procure manter um equilíbrio a este nível);

∎Evitar álcool e drogas (o risco de abuso aumenta nestas fases);

∎Se está a fazer uma terapia (psicológica ou farmacológica), cumpra com as consultas e siga o que for acordado com o seu terapeuta ou médico. 

 Referências: (Rivera, 2009). 

TRATAMENTO

Farmacológico: Na depressão ocorre uma diminuição de neurotransmissores como: serotonina, noradrenalina e dopamina, que são substâncias químicas responsáveis pela regulação do humor e de nossas respostas emocionais. Os antidepressivos atuam nesses neurotransmissores objetivando uma melhora na sintomatologia desse paciente. Dentre os antidepressivos mais utilizados estão: 

1 - Inibidores Monoaminooxidase (IMAO);

2 - Antidepressivos Tricíclicos ((ADT);

3 - Inibidores de Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (IRNs);

4 - Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRSs);

Antidepressivos de terceira geração como Doxepina e Agomelatina têm sido utilizados como potentes armas no combate contra insônia em processos depressivos, além de diminuir os efeitos colaterais referentes à memória e disfunção sexual, agem em neurotransmissores, melhorando o humor, a qualidade do sono e diminuindo o número de despertares. 

Terapia Eletroconvulsiva: São utilizados em pacientes com sintomas delirantes, em alto risco de autoextermínio, e aqueles pacientes nos quais, devido sua alteração orgânica, esteja contra indicado o uso de fármacos antidepressivos. O método consiste em aplicar uma corrente com a finalidade de produzir no paciente um estado convulsivo, promovendo um relaxamento muscular e aliviando as dores, são necessários de 5 a 20 exposições com duração de 1 minuto, com intervalos de 10 a 15 minutos entre cada exposição.

Psicoterapia: O acompanhamento com psicoterapeuta tem a finalidade de levar o paciente a reconhecer, analisar e compreender as causas que geram os conflitos, procurando ajustar os pensamentos distorcidos que ele tem de si e do mundo, buscando melhorar suas relações interpessoais, capacitando-o para administrar seus conflitos futuros. A terapia interpessoal consiste em encontrar a origem do problema, através da história do paciente, caracterizando os pontos positivos e negativos do relacionamento dele com as pessoas que o cerca, orientando sobre o que é depressão, seus sinais e sintomas e a importância do tratamento para a recuperação e prevenção de futuros casos (Feitosa; Borhy & Machado, 2011).

Que conduta adotar na terapia aguda?

O tratamento adequado da depressão requer não somente a melhora dos sintomas observados na fase aguda, mas também a observação de quais, dos referidos sintomas, não retornam no período de manutenção (recaída), enquanto a pessoa permanece vulnerável. As seguintes variáveis devem ser consideradas:

1. Eliminar as causas contribuintes - causas ambientais, agentes físicos, outras drogas capazes de causar a depressão, excesso de cafeína, etc.

2. Aumentar a dosagem de antidepressivo aos níveis terapêuticos, considerando a resposta e a tolerância do paciente.

3. Doses adequadas, por exemplo, de 150 mg ou mais de tricíclicos, por períodos adequados de tempo. Quatro semanas ou mais são necessárias para um efeito ótimo.21 Mesmo assim, 25% não respondem por seis semanas.22

4. Se a depressão continua após quatro semanas de dosagem terapêutica, outro antidepressivo deve ser tentado.21

DEPRESSÃO: SINAIS E SINTOMAS

A depressão é caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas como perda de interesse, do prazer em atividades anteriormente significativas, distúrbio no sono, apetite, diminuição do interesse sexual, retardo psicomotor, dificuldade cognitiva, desesperança, diminuição da auto-estima, pensamento de morte ou autoextermínio,  entre outros (Mazo et al.).

A avaliação dos sintomas depressivos, na verdade, depende das várias categorias de sintomas que serão incluídos nos itens de cada escala, sendo exatamente nisso que as mesmas se diferenciam.  As principais categorias de sintomas depressivos são:

- Sintomas relacionados ao Humor – Inclui tristeza, perda de interesse e/ou prazer, crises de choro, variação diurna do humor (esta última, às vezes, classificada na categoria de sintomas vegetativos). Essa categoria de sintomas é essencial para o diagnóstico de depressão.

- Sintomas Vegetativos ou Somáticos – inclui alterações no sono (insônia ou hipersonia), no apetite e no peso; há perda de libido, obstipação e fadiga.

- Sintomas Motores – inclui inibição ou retardo, agitação (mais em idosos), inquietação.

- Sintomas Sociais – inclui apatia, isolamento, incapacitação para o desempenho das tarefas cotidianas.

- Sintomas Cognitivos – inclui desesperança, desamparo, idéias de culpa (que podem chegar a delírios de culpa em depressões psicóticas) e de suicídio, indecisão, perda de insight, isto é, do reconhecimento de que está doente.

- Sintomas ligados à Ansiedade – inclui ansiedade psíquica, somática e fóbica (esta última em poucas escalas).

- Sintomas geradores de Irritabilidade – inclui hostilidade, auto e heterodirigida. A auto-agressão associa-se com o risco de suicídio. Outros autores consideram a irritabilidade na categoria de alteração do humor (Moreira et al.). 

Os sinais e sintomas de depressão mais comuns são: 

humor persistentemente triste, ansioso, irritável, de ‘vazio’ ou tédio; perda de interesse em atividades que antes eram desejadas e sentidas como agradáveis, incluindo as relações sexuais; cansaço fácil, baixo nível de energia, uma sensação de desvitalização; perda de apetite (com perda de peso) ou comer demais (com ganho de peso); alterações do sono e insônia, despertar precoce ou hipersônia (dormir demais); perda da expressão emocional (embotamento); sentimentos de desesperança, pessimismo, culpa, inutilidade, ou desamparo; isolamento social; dificuldade de concentração, de memória, ou na tomada de decisões; agitação ou lentificação marcadas; problemas físicos persistentes como dores de cabeça persistentes, queixas digestivas, etc; dor que não responde ao tratamento; pensamentos sobre a morte, ideias de suicídio, tentativas de suicídio ou auto-agressão.

Sintomas físicos típicos associados a depressão são:

Redução do apetite e perda de peso;

Perda de interesse sexual;

Dores de cabeça;

Tonturas;

Problemas de coração;

Problemas respiratórios;

Dor nas costas;

Queixas gastrointestinais;

Dor abdominal.

Referências: http://ifightdepression.com

De acordo com Rivero (2009) os sintomas passam por alterações no apetite ou peso, sono e atividade psicomotora, diminuição da energia, sentimentos de desvalorização pessoal ou culpa, dificuldades em pensar, concentrar-se ou em tomar decisões, pensamentos recorrentes a propósito da morte ou ideação, planos ou tentativas suicidas – em que 4 sintomas adicionais, presentes em todos os dias num período mínimo de duas semanas consecutivas, poderão levar a um diagnóstico de depressão maior (DSM IV, 2002).